Εκτύπωση αυτής της σελίδας
Τρίτη, 12 Μαρτίου 2002 02:00

Νεότερα δεδομένα πάνω στη θεραπεία της Λεισμανίωσης του σκύλου

Η λεισμανίωση είναι ένα από τα συχνότερα νοσήματα του σκύλου, τόσο στην Ελλάδα όσο και στις υπόλοιπες μεσογειακές χώρες, στις οποίες το ποσοστό των ορολογικά θετικών σκύλων κυμαίνεται από 1 ως 42% στο σύνολο του πληθυσμού τους. Στις χώρες αυτές το υπεύθυνο πρωτόζωο για την νόσο, τόσο του σκύλου όσο και του ανθρώπου, είναι η Leishmania Infantum.

Όσοι μολυσμένοι σκύλοι δεν αναπτύξουν προστατευτική ανοσία απέναντι στο πρωτόζωο εμφανίζουν τη νόσο, ύστερα από περίοδο επώασης που μπορεί να διαρκέσει από λίγους μήνες μέχρι 7 χρόνια. Εφόσον δεν αναληφθεί θεραπευτική προσπάεια αυτή θα οδηγήσει στο θάνατο του ζώου, συνήθως λόγω χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Εξάλλου, οι μολυσμένοι σκύλοι θεωρούνται η κύρια δεξαμενή της L.infantum και συνεπώς βασική πηγή μόλυνσης για τον άνθρωπο. Έτσι ο κλινικός κτηνίατρος βρίσκεται συχνά μπροστά στο δίλημμα της θεραπείας ή της ευθανασίας του μολυσμένου σκύλου, προσπαθώντας να στηριχθεί σε, αντιφατικά πολλές φορές, επιστημονικά δεδομένα που έρχονται σε αντίθεση με τις αρχές της ορθής μεταχείρισης των ζώων και τους νόμους της πολιτείας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ 'Η ΕΥΘΑΝΑΣΙΑ

Η λύση της ευθανασίας συνιστάται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, από ορισμένους ερευνητές και από την ελληνική νομοθεσία, για όλους τους μολυσμένους σκύλους που ζουν εκεί όπου η νόσος ενδημεί, με το επιχείρημα οτι τα υπό θεραπεία ζώα αποτελούν πηγή μόλυνσης των υπόλοιπων σκύλων αλλά και του ανθρώπου. Προκειμένουν όμως η θανάτωση των μολυσμένων σκύλων να μειώσει πράγματι τη συχνότητα της νόσου θα πρέπει να συντρέχουν οι παρακάτω προϋποθέσεις.

1. ο σκύλος να αποτελεί τη μοναδική ή έστω την κύρια δεξαμενή της L.infantum,

2. ο έλεγχος για τη διαπίστωση των μολυσμένων ζώων να περιλαμβάνει το σύνολο των σκύλων που ζουν σε μία περιοχή και να στηρίζεται σε εργαστηριακές μεθόδους με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα και

3. το ποσοστό των μολυσμένων σκύλων να είνια τόσο μικρό, ώστε η θανάτωσή τους να είναι ηθικά και κοινωνικά αποδεκτή. Μέχρι σήμερα, όμως, δεν φαίνεται ότι ισχύει κανένα από τα παραπάνω, τουλάχιστο στη χώρα μας. Είναι γνωστό ότι, εκτός από το σκύλο, τα άγρια σαρκοφάγα, τα πρόβατα και ορισμένα είδη τρωκτικών και πτηνών, όπως για παράδειγμα οι κότες μπορούν να μολυνθούν από τη L.infantum, χωρίς όμως να είναι γνωστές οι συνέπειες στην επιδημιολογία της νόσου στο σκύλο και στον άνθρωπο. Στην Ελλάδα, ο έλεγχος του συνόλου ή έστω των περισσότερων σκύλων είναι αδύνατος λόγω του τεράστιου αριθμού των αδέσποτων ζώων. Εξάλλου, σύμφωνα με δικές μας παρατηρήσεις, οι διάφορες ορολογικές μέθοδοι που συνήθως χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση των μολυσμένων σκύλων δεν μπορούν σε καμία περίπτωση να θεωρηθούν ευαίσθητες, αφού το αποτέλεσμα είναι συνήθως ψευδώς αρνητικό στα περισσότερα ασυμπτωματικά ζώα. Η μόνη εξέταση που έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να εντοπίσει το σύνολο σχεδόν τωνμολυσμένων ζώων είναι η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) που πρέπει απαραίτητα να γίνεται σε δείγμα από το μυελό των οστών. Όμως, η λήψη ενός τέτοιου δείγματος είναι τεχνικά δύσκολη και η δοκιμή PCR, πέρα από το υψηλό κόστος και το χρονοβόρο της διαδικασίας, είναι αξιόπιστη μόνο όταν γίνεται σε εξειδικευμένα εργαστήρια και από έμπειρο προσωπικό. Από τα παραπάνω εύκολα γίνεται αντιληπτό ότι η εφαρμογή της μεθόδου αυτής στα πλαίσια ενός προγράμματος εκρίζωσης της λεισμανίωσης είναι αρκετά δύσκολη. Επιπλέον, σε ορισμένες τουλάχιστο περιοχές της χώρας, το ποσοστό των μολυσμένων σκύλων είναι τόσο υψηλό ώστε μία τέτοια μαζική θανάτωση να είναι πρακτικά αδύνατη και παράλληλα να έρχεται σε αντίθεση με τα φιλοζωικά αισθήματα του κοινού. Εξάλλου, το θετικό αποτέλεσμα ενός τέτοιου μέτρου πάνω στη συχνότητα της λεϊσμανίωσης του ανθρώπου αμφισβητείται επειδή τα είδη των φλεβοτόμων που μεταδίδουν το πρωτόζωο ενδέχεται να παρουσιάζουν ειδικότητα ως προς τον ξενιστή. Έτσι γίνεται εύκολα αντιληπτό γιατί οι προσπάθειες περιορισμού της λεϊσμανίωσης του σκύλου και του ανθρώπου με τη μαζική θανάτωση των ορολογικά θετικών σκύλων έχουν αποτύχει, όχι μόνο στην Κεντρική και Νότια Αμερική, αλλά και στη χώρα μας.

Εκτός από την προοπτική μείωσης της συχνότητας της νόσου, ένας επιπλέον λόγος για τον οποίο αρκετοί κτηνίατροι συνιστούν και πολλοί ιδιοκτήτες δέχονται τη λύση της ευθανασίας είνα ο φόβος ότι η παρουσία των μολυσμένων ζώων, αυξάνει τον κίνδυνο μετάδοσης της νόσου στους υπόλοιπους σκύλους και στους ανθρώπους που ζουν στον ίδιο χώρο. Το επιχείρημα όμως αυτό καταρρέι εύκολα αν ληφθούν υπόψη τα επιδημιολογικά δεδομένα και το γεγονός ότι τα περισσότερα είδη φλεβοτόμων που μεταδίδουν τη L.infantum μπορούν να διανύσουν απόσταση μέχρι και δύο χιλιόμετρα.

Η χορήγηση των κατάλληλων αντιπρωτοζωικών φαρμάκων σε σκύλους με λεϊσμανίωση φαίνεται ότι μειώνει το ποσοστό μόλυνσης των φλεβοτόμων. Όταν μάλιστα κατά τη διάρκεια της θεραπείας τα ζώα περιοριστούν σε κλουβιά με λεπτό δικτυωτό τις βραδυνές ώρες και ταυτόχρονα χρησιμοποιηθούν διάφορα εντομοαπωθητικά κατά τη θερμή περίοδο του χρόνου, περιορίζεται πολύ η πιθανότητα αυτή.

Για όλους τους παραπάνω λόγους οι συγγραφείς πιστεύουν ότι ο κτηνίατρος οφείλει να ενημερώνει αναλυτικά τον ιδιοκτήτη του ζώου αναφορικά με τη διάρκεια, τις πιθανότητες επιτυχίας, τους κινδύνους και το κόστος που συνεπάγεται η θεραπεία για να αποφασιστεί από κοινού η τύχη του ζώου. Επισημαίνεται ότι, σε κάθε περίπτωση και με βάση την ισχύουσα νομοθεσία, είναι υποχρεωτική η δήλωση κάθε περιστατικού στις αρμόδιες κτηνιατρικές υπηρεσίες και επιπλέον, αν πρόκειται να αναληφθεί θεραπευτική προσπάθεια, θα πρέπει να ζητείται η σχετική άδεια με βάση τις προϋποθέσεις που ορίζει ο νόμος.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η θεραπεία θα πρέπει να ξενικά μόλις διαγνωστεί η λεϊσμανίωση, ανεξάρτητα από το αν ο σκύλος εμφανίζει ή όχι τα συμπτώματα. Στα ασυμπτωματικά ζώα η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας αποτρέπει την εμφάνιση των συμπτωμάτων στα ανοσολογικά "ναρκοθετημένα" ζώα και, επιπλέον μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης του πρωτόζωου στους φλεβοτόμους. Ορισμένοι ερευνητές συνιστούν να μην αναλαμβάνεται θεραπευτική προσπάθεια στα κλινικά εκείνα περιστατικά που εμφανίζουν νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, λόγω της δυσμενούς πρόγνωσης. Η εμπειρία μας έχει δείξει ότι κανένας σχεδόν σκύλος με λεϊσμανίωση και 3ου σταδίου νεφρική ανεπάρκεια (ουραιμικό σύνδρομο) δεν επέζησε, παρά την εντατική υποστηρικτική αγωγή και την κατάλληλα τροποποιημένη αντιλεϊσμανιακή θεραπεία. Όμως και στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να ξεκινήσει η θεραπεία εφόσον ζητηθεί από τον ιδιοκτήτη του ζώου που προηγουμένως θα πρέπει να ενημερωθεί για τις μικρές πιθανότητες επιτυχίας. Στην ηπατική ανεπάρκεια, που είναι σχετικά σπάνια στη λεϊσμανίωση του σκύλου, ο μικρός αριθμός των περιστατικών που έχουν μελετηθεί δεν επιτρέπει την εξαγωγή τέτοιου είδους συμπερασμάτων.

Στόχοι της θεραπείας στη λεϊσμανίωση του σκύλου είναι η υποχώρηση των συμπτωμάτων, η αποκατάσταση στο φυσιολογικό των αιματολογικών και βιοχημικών διαταραχών και γενικά η κλινική ίαση. Στους ασυμπτωματικούς σκύλους, η θεραπεία θα πρέπει να αποτρέψει την εκδήλωση των συμπτωμάτων. Απώτερος όμως σκοπός και στις δύο περιπτώσεις είναι η πλήρης εξουδετέρωση του πρωτόζωου (παρασιτολογική ίαση), προκειμένου να αποτραπεί η υποτροπή της νόσου μετά τη διακοπή της θεραπείας. Επιπλέον η θεραπεία θα μπορούσε να διεγείρει τη, μέσω των βοηθητικών Τ-λεμφοκυττάρων (Th-1), προστατευτική κυτταρική ανοσία. Με τον τρόπο αυτό ενδέχεται να επέλθει η οριστική ίαση λόγω της καταστροφής των παρασίτων από τα ενεργοποιημένα μακροφάγα και να αποτραπεί η επανεμφάνιση της νόσου σε περίπτωση μελλοντικής επαναμόλυνσης. Στις περιοχές όπου η νόσος ενδημεί η πιθανότητα μόλυνσης των φλεβοτόμων από τα ζώα που υποβλήθηκαν σε θεραπεία θα πρέπει ουσιαστικά να μηδενιστεί. Δυστυχώς, δεν είναι γνωστό μέχρι σήμερα κανένα θεραπευτικό πρωτόκολλο με το οποίο να επιτυγχάνονται όλοι οι παραπάνω στόχοι στη λεϊσμανίωση του σκύλου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΛΕΙΣΜΑΝΙΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ

Στηριζόμενοι στα διεθνή δεδομένα, στα αποτελέσματα των ερευνών που έγιναν και γίνονται στην Κλινική Παθολογίας των Ζώων Συντροφιάς και στην προσωπική τους εμπειρία, οι συγγραφείς συνιστούν την ταυτόχρονη χορήγηση αντιμονιούχου μεγλουμίνης (75mg / kg ΣΒ, κάθε 12 ώρες, υποδόρια) για ένα μήνα και αλλοπουρινόλης (10-15mg / kg ΣΒ, κάθε 12 ώρες, από το στόμα) για 6 μήνες. Οι δόσεις των φαρμάκων αυτών θα πρέπει να μειώνονται στο μισό περίπου σε ζώα με νεφρική ανεπάρκεια (αζωθαιμία, ουραιμία) στα οποία επιπλέον θα πρέπει να γίνεται και η κατάλληλη υποστηρικτική αγωγή (χορήγηση ορών, ειδική διατροφή κλπ). Σε περιστατικά με έντονου βαθμού επίσταξη (ρινορραγία) επιβάλλεται η άμεση συμπτωματική θεραπεία με την ενδοφέβια χορήγηση δεξαμεθαζόνης, τα ψυχρά επιθέματα στο επιρρίνιο, την υποδόρια χορήγηση αδρεναλίνης, τον επιπωματισμό των ρινικών κοιλοτήτων και τη συρραφή των μυκτήρων και τη μετάγγιση αίματος. Οι συγγραφείς, πιστεύοντας ότι το κύριο αίτιο της επίσταξης είναι η αγγειίτιδα, μαζί με τα αντιλεισμανιακά φάρμακα, χορηγούν πρεδνιζολόνη (1mg / kg ΣΒ, ημερισίως, από το στόμα) για 5-10 ημέρες και πεντοξιφυλλίνη (15mg / kg ΣΒ, κάθε 8 ώρες, από το στόμα) για 3 μήνες. Με το σχήμα αυτό η πιθανότητα υποτροπής της επίσταξης είναι πολύ μικρή.

Όταν στο τέλος του κύκλου θεραπείας με αντιμονιούχο μεγλουμίνη δε διαπιστωθεί κλινική βελτίωση ενδέχεται το συγκεκριμένο στέλεχος της Leishmania να είναι ανθεκτικό στα αντιμονιούχα. Έτσι θα πρέπει να ξεκινήσει νέος κύκλος θεραπείας με αμφοτερικίνη Β και αλλοπουρινόλη, με την προϋπόθεση ότι το ζώο δεν πάσχει από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Επισημαίνεται ότι οι περιπτώσεις αυτές δεν είναι, προς το παρόν τουλάχιστο, συχνές στη χώρα μας, πιθανότατα λόγω της σχετικά περιορισμένης χρήσης της αντιμονιούχο μεγλουμίνη υπάρξει κλινική βελτίωση αλλά όχι κλινική ίαση, θα πρέπει ύστερα από διακοπή 10 περίπου ημερών, να αρχίσει δεύτερος κύκλος θεραπείας.

Πριν από την έναρξη και καθόλη την διάρκεια της θεραπείας επιβάλλεται να γίνεται κλινική και εργαστηριακή (αιματολογική, βιοχημική εξέταση, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού, ανάλυση και ενδεχομένως καλλιέργεια ούρων, λόγος πρωτεϊνών / κρεατινίνης στο ούρο) εξέταση, στην αρχή μία φορά το μήνα και στη συνέχεια 3-4 φορές το χρόνο. Με τον τρόπο αυτό ελέγχεται τόσο η αποτελεσματικότητα της θεραπείας όσο και η πιθανή εμφάνιση παρενεργειών.

Ύστερα από τη συμπλήρωση 6 μηνών συνεχούς θεραπείας με αλλοπουρινόλη θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για το ενδεχόμενο παρασιτολογικής ίασης. Οι ορολογικές εξετάσεις θεωρούνται ακατάλληλες για το σκοπό αυτό, αφού σε αρκετά περιστατικά ο τίτλος παραμένει θετικός, για αρκετό πολλές φορές χρονικό διάστημα, μετά την εξαφάνιση του πρωτόζωου. Σε άλλες πάλι περιπτώσεις η νόσος υποτροπίασε σε σκύλους με αρνητικό τίτλο λίγο μετά τη διακοπή της θεραπείας. Η παρασιτολογική εξέταση των λεμφογαγγίων ή / και του μυελού των οστών έχει αξία μόνο σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος, επειδή, μετά τη θεραπεία ο αριθμός των πρωτόζωων είναι πολύ μικρός για να εντοπιστούν. Οι συγγραφείς εξετάζοντας 1000 οπτικά πεδία σε επιχρίσματα όπου λεμφογαγγλίων και μυελού των οστών μπόρεσαν να βρουν τις αμαστίγωτες μορφές της Leishmania infantum στους περισσότερους, όχι όμως σε όλους τους σκύλους που εξακολουθούν να είναι μολυσμένοι μετά το τέλος της θεραπείας με αλλοπουρινόλη. Δυστυχώς, η εξέταση ενός τόσο μεγάλου αριθμού οπτικών πεδίων είναι τεχνικά δύσκολη και χρονοβόρα και επιπλέον ενδέχεται να παραπλανήσει τον κτηνίατρο όταν το αποτέλεσμα είναι αρνητικό. Η καλλιέργεια μυελού των οστών ή όπου λεμφογαγγλιών σε ειδικά υποστρώματα δε φαίνεται να είναι αξιόπιστη μέθοδος για τον έλεγχο των σκύλων στους οποίους γίνεται θεραπεία. Αντίθετα, η δοκιμή PCR στο μυελό των οστών είναι πάρα πολύ ευαίσθητη και ειδική και μπορεί να διαφοροποιήσει με ασφάλεια τα ζώα που εξακολουθούν να είναι μολυσμένα από εκείνα που απαλλάχθηκαν από το πρωτόζωο. Κατά την επανεξέταση μετά το τέλος της θεραπείας οι συγγραφείς συνιστούν στην αρχή να γίνεται παρασιτολογική εξέταση στα λεμφογάγγλια και όταν αυτή είναι αρνητική να λαμβάνεται δείγμα μυελού των οστών που θα εξετάζεται πρώτα παρασιτολογικά και στη συνέχεια, εφόσον δε βρεθούν τα πρωτόζωα με τη μέθοδο PCR.

Σε περίπτωση που το αποτέλεσμα των παραπάων εξετάσεων είναι αρνητικό συνιστάται η χορήγηση της αλλοπουρινόλης για 6 επιπλέον μήνες. Αν μετά το διάστημα αυτό οι παρασιτολογικές εξετάσεις και η δοκιμή PCR εξακολουθοόυν να είναι αρνητικές η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί. Σε αντίθετη περίπτωση, οι κύκλοι θεραπείας με αλλοπουρινόλη (για 6 μήνες) και αντιμονιούχο μεγλουμίνη (για ένα μήνα) θα πρέπει να συνεχιστούν. Όμως, είναι γεγονός ότι αρκετοί σκύλοι εξακολουθούν να παραμένουν μολυσμένοι, αν και είναι κλινικά υγιείς, ακόμα και ύστερα από χρόνια συνεχούς θεραπείας. Η μόνη λύση στην περίπτωση αυτή είναι η εφόρου ζωής θεραπεία συντήρησης με αλλοπουρινόλη (20mg / kg ΣΒ, ημερισίως, για μία εβδομάδα κάθε μήνα). Σε περίπτωση άρνησης του ιδιοκτήτη του ζώου, η θεραπεία διακόπτεται και το μόνο που μπορεί να γίνεται είναι ο κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος σε τακτά χρονικά διαστήματα, προεκιμένου να διαγωνστούν έγκαιρα και να αντιμετωπιστούν ανάλογα τυχόν μελλοντικές υποτροπές. Ιδιαίτερα συνιστάται ο τακτικός ορολογικός έλεγχος, αφού ο τίτλος των αντισωμάτων συνήθως αυξάνει πριν από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Την ίδια προγνωστική σημασία φαίνεται ότι έχει και η αύξηση της συγκέντρωσης των σφαιρινών στον ορό του αίματος.

Μ.Ν. Σαριδομιχελάκης, Α.Φ.Κουτίνας.
Κλινική Παθολογίας Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ.
Clinic of Companion Animal Medicine, Faculty of Veterinary Medicine, A.U.T.